难以忽视的真相(难以忽视的真相主要内容)

韩国首尔龙山区梨泰院10月29日晚万圣节庆祝活动发生大规模踩踏事故,时至今日已造成至少158人死亡(其中女性102人,男性56人),152人受伤,超过2642人失踪。

目前相关报道及论点

据事件过去已有十来天了,目前公开的事故原因众说纷纭,我们主要从韩国官方和媒体两个方面来汇总。

韩国官方对外公开事故原因主要包括:

①警察局玩忽职守和业务过失;

②缺乏对人群管理的研究;

③政府在公共管理方面缺乏充分的制度支撑和系统性的努力。

主流媒体报道事故原因主要包括

①人群内外沟通不良,外面的人往里面走,里面的人出不去

②官方对活动的风险未作评估

③预防准备严重缺失

④未监测人员流量变化情况并及时研判、预警

⑤未发布提示信息、应对处置失当

我们对以上韩国政府和主流媒体对本次事故原因的表述分析后,认为其在专业性上可能稍有欠缺,故此我们基于安全工程理论对本次事故进行研究。按照安全工程理论,一般探究事故原因会使用“五问法”,下面我们基于“五问法”来剖析一下本次事故的发生原因。

梨泰院踩踏事故五问

1. 为什么梨泰院万圣节活动会发生伤亡惨重的事故?

(1)因事故胡同内有人摔倒引发骨牌效应,后方人流持续跟进不断摔倒产生踩踏、叠压,因踩踏、叠压导致骨折和窒息从而造成人员伤亡;

(2)由于有人摔倒导致踩踏、骨牌效应引发叠压直至形成人墙,事故胡同的双向行进道路均被阻断,但是胡同两端两条平行道路四个方向的后续人群在得不到事故预警信息的情况下依然持续不断涌向胡同,前方压力得不到疏解造成挤压区域反向扩展,从而形成大范围、长时间的严重挤压,因严重挤压导致骨折、内出血和压迫性窒息从而造成人员伤亡。

2. 为什么事故胡同会发生人员踩踏、叠压?

极度拥堵使人与人之间丧失安全距离,双向行进情况下极易发生碰撞引起行人失稳,当有人摔倒导致踩踏、骨牌效应引发叠压。因此,通过分析得知极度拥堵是诱发本次事故的重要隐患。

3. 为什么这次事故会发生大范围、长时间的严重挤压?

(1)极度拥堵作为诱发事故的重要隐患,其形成、发展是一个渐进的过程;人群从极度拥堵到踩踏、叠压直至形成人墙阻断道路,后续人群在较长时间得不到事故预警信息的情况下依然持续不断涌向胡同,前方压力得不到疏解造成挤压区域反向扩展,从而形成大范围、长时间的严重挤压也是一个逐渐发展的过程;挤压区域持续存在直至交通管制疏散人群,挤压区域范围开始缩小直至消失也是一个渐进的过程。而后面两个渐进过程导致了在持续的很长时间内挤压区域中的人群一直处于挤压状态。

(2)事发前属地政府未发现隐患,而当游客发现活动现场存在隐患并11次报警后,警方7次未出警,另外4次出警到现场后依然未发现隐患,也更谈不上针对隐患做后续的处理,导致隐患进一步发展,从而造成极度拥堵的区域不断扩大,这是造成本次事故大范围长时间严重挤压的重要原因;

(3)事发后由于处突举措存在瑕疵,在事故发生28分钟后才启动交通管制和人员管制,疏解挤压开始时间较晚,一方面加剧了挤压区域扩展和挤压时间延长,另一方面也导致了救援时间延迟。

4. 为什么事故胡同会产生极度拥堵这种隐患?

(1)由于疫情影响,时隔3年的首次万圣节活动聚集了大规模人群,是造成极度拥堵这种隐患发生的原因;

(2)工字形道路两端四个方向人群集中汇入事故胡同形成四流合一,不合理的道路交通布局是导致极度拥堵这种隐患发生的主要危险源;酒店违建造成事故胡同两端宽中间窄的“双漏斗”形,是导致极度拥堵这种隐患发生的另一个危险源,同时也是加剧隐患发展的加速器。

(3)相关政府部门未辨识出导致本次事故发生的危险源(工字形道路交通危险源、违建造成的事故胡同双漏斗型道路环境危险源),因此也谈不上提前制定相应的防控预案和应急预案

5. 为什么未进行危险源辨识和管控?

(1)相关政府部门未安排道路交通及道路环境方面的危险源辨识和管控工作;

(2)属地政府未主动进行管辖区域内道路交通及道路环境方面的危险源辨识并标识,也未安排和组织实施隐患排查和治理,更未制定相应的防控预案和应急预案。

什么是危险源

危险源是指一个系统中具有潜在能量和物质释放危险的、可造成人员伤害、在一定的触发因素作用下可转化为事故的部位、区域、场所、空间、岗位、设备及其位置。它的实质是具有潜在危险的源点或部位,是爆发事故的源头。

危险源、隐患与事故的关系

事故的发生由危险源和事故隐患两大因素导致,危险源是间接原因,事故隐患是直接原因,而如果对危险源管理不当危险源就会变为事故隐患,只有理清楚危险源,隐患,事故之间的关系才能更好的预防事故的发生。

本次事故的危险源

从安全工程理论角度分析发现,造成本次“梨泰院事故” 的主要危险源有两个,第一个是事故胡同的“工字形”道路。

事故胡同位于首尔地铁六号线梨泰院站1号出口旁,与美食街和地铁站出口所在的两条平行道路形成“工字形”(如图1),是连接美食街和地铁站的最近通道,美食街所在道路两个方向的人群从A、B口、地铁站所在道路两个方向的人群从C、D口进入事故胡同。

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图1 事故环境示意图

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图2 事故胡同示意图

第二个风险源是两端宽中间窄的“双漏斗”形的胡同。事故胡同是一条长50米的斜坡,坡道上端宽度5.5米、下端宽度4米,由于酒店违建导致坡道中间宽度只有3.2米,形成“双漏斗形”(如图2)。发生严重踩踏事故的路段是胡同中间长5.7米的一段,约18平方米空间里挤了300多人,人群密度超过16人/平方米,是“渐进性人群聚集灾难”临界值的4-5倍。

综上所述,从安全工程理论角度分析发现,造成本次“梨泰院事故” 的主要危险源是事故胡同的“工字形”道路,同时酒店违建造成事故胡同两端宽中间窄的“双漏斗”形是另一个危险源。而相关政府部门未对此类危险源辨识和管控,同时由于警方的玩忽职守和对安全管理相关知识、能力的欠缺是造成本次事故的根本原因。 (文字来源于@易安控)

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